Методы планирования оперативных вмешательств в современной реконструктивной и ортогнатической хирургии

П.Н.Митрошенков
Самарский областной центр реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии

Эффективность хирургического вмешательства при устранении челюстно-лицевых деформаций во многом зависит от тщательного анализа состояния мягких тканей и максимально точного прогнозирования результатов этого вмешательства. Известно, что формализация мягкотканых ориентиров более затруднена, чем определение параметров зубных дуг и костей черепа. Однако, некоторые из них могут иметь фиксированное положение. В большинстве случаев мягкотканые ориентиры точно соответствуют соответствующим ориентирам лицевого скелета. Однако, положение некоторых мягкотканых ориентиров вариабельно и не всегда соответствует положению фиксированных костных аналогов. Мягкотканые ориентиры могут использоваться с целью определения положения различных линий и вычисления различных углов. Более того, различная толщина мягких тканей, особенно в области губ или носа, и относительное положение нефиксированных точек, определяют общую форму и вид лица. При устранении деформаций лица необходимо иметь точное представление о том, к каким изменениям контура мягких тканей приведёт вмешательство на фрагментах лицевого скелета. Там, где толщина покровных мягких тканей относительно невелика, в результате перемещения костных структур происходят более выраженные и предсказуемые изменения контура мягких тканей. Кроме того, различные виды вмешательств на определённой области лицевого скелета могут вызывать различную степень изменения контура мягких тканей. Эстетический анализ лица построен на определении не только линейных, но и угловых размеров профиля лица. Так, часть методов профилепластики основано на соотношении лицевых структур с лицевой плоскостью или нулевым меридианом [Gonzales-Ulloa M., 1962]. Нулевой меридиан, выстроенный примерно перпендикулярно к франкфуртской горизонтали через назион , будет показывать относительную степень протрузии или ретрузии верхней, средней или нижней зон лица. Одним из важных угловых размеров профиля лица является носоподбородочный угол. Этот угол позволяет так же оценить горизонтальное положение губ. Метод эстетического анализа лица по Powell-Humphreys учитывает все основные эстетические образования и иллюстрирует их взаимозависимость.

Дооперационные измерения пропорций лица позволяют установить, какие отделы лица требуют хирургической коррекции для восстановления пропорциональности и симметричности лица в целом. Во многих случаях для установления правильного диагноза врач должен зрительно анализировать изображения отдельных сечений объекта, полученных при СТ-графии. Однако, для некоторых клинических задач, в частности планирования хирургического вмешательства, его объёма и этапов, важно понимать трёхмерную структуру исследуемого объекта во всей её сложности и видеть все дефекты этого объекта, как костного, так и мягкотканого строения. Клинический опыт показывает, что абстрактная реконструкция объектов по изображениям их плоскостных сечений чрезвычайно затруднительна и во многом зависит от опыта и способности хирурга к абстрактному мышлению. В тоже время, современные возможности компьютерных технологий в комплексе с современными техническим промышленным оборудованием позволяют максимально исключить субъективный фактор, как в диагностическом, так и лечебном процессах. В настоящее время внедрение метода лазерной стереолитографии даёт возможность использования в современной реконструктивной хирургии таких методов высокоточного промышленного производства, как, например, CAD/CAM-технологий, позволяющих изготавливать индивидуальные имплантаты и эндопротезы фрагментов лицевого скелета и органов лица.

Процесс планирования предстоящего оперативного вмешательства состоит из выявления и анализа объемных характеристик деформации и дефекта, определения количества утраченных тканей, решения вопроса выбора донорского участка или источника другого материала, а также способа переноса избранного пластического материала к месту дефекта по лазерной стереолитограмме (пластиковой модели черепа в масштабе 1:1). В случаях, когда вокруг дефекта имеется посттравматическая деформация костей, производится распиливание модели по намеченным линиям остеотомии, затем осуществляется перемещение остеотомированных фрагментов в правильное положение и их фиксация мини- или микропластинами. После получения истинной формы и размера дефекта производится моделирование, припасовка и фиксация имплантата, например в виде перфорированного экрана из титана стандарта ASTM F 67-89 или DIN 17 850—1990. При отсутствии деформации имплантаты припасовываются к границам дефекта в соответствии с формой утраченных в результате травмы или операции анатомических образований соответствующей зоны лицевого скелета, достигая при этом симметричности контуров относительно неповреждённых костных структур противоположной стороны. При наличии у пациента опухоли, которую предстояло удалить в процессе оперативного вмешательства, на стереолитограмме предварительно производят выпиливание фрагмента модели, включающего удаляемое новообразование, после чего приступают к моделированию и окончательной припасовке имплантата. Фиксирование имплантата к модели осуществляют винтами, которые устанавливают по всему периметру костного дефекта. На завершающем этапе модель передаётся в стерилизацию вместе с имплантатами методом стандартного автоклавирования.

Предоперационное планирование хирургического вмешательства и имплантатов, применяемых для фиксации остеотомированных фрагментов и трансплантатов, позволяет не только улучшить результат операции, но и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов с дефектами и деформациями лица. Так, по результатам наших исследований средняя длительность стационарного лечения пациентов с тотальными дефектами верхней и средней зон лицевого скелета с применением данного метода планирования операций была на 11,5±0,8 суток короче посравнению со сроками стационарного лечения пациентов с аналогичными дефектами, при лечении которых этот метод предоперационной диагностики не применялся. Хирургическое вмешательство, которое сопровождалось выделением, моделированием и припасовкой имплантатов или костных аутотрансплантатов, в среднем удлинялось на 1,5±0,3 часа (p<0,05). Так, у пациентов, которым планирование операций не проводилось, фаза воспаления раневого процесса проявлялась в более выраженном отёке, который сохранялся на 2,3±0,1 суток дольше (p<0,05). Температурная реакция на травму у таких пациентов также отмечалась на 1,6±0,8 суток дольше (p<0,05).

Всё вышесказанное свидетельствует не только о необходимости применения данной технологии по чисто медицинским показаниям при лечении пациентов со сложными дефектами и деформациями лица, но и об экономической целесообразности их активного внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений.

Персональная карточка участника

Ф.И.О.: Митрошенков Павел Николаевич
Страна/город: Самара
Телефон/факс :8-902-321-07-08, 8 (846) 95-61-516
Эл. почта:chirurg2006@rambler.ru
Личная подпись:
Я хочу выступить с сообщением (время выступления 15 мин):
Тема сообщения – «Методы планирования оперативных вмешательств в современной реконструктивной и ортогнатической хирургии».
Авторы: Митрошенков П.Н.