Особенности реконструктивных операций при тяжелый воронкообразных деформация грудной клетки у больных с законченным ростом
В. Б. Шамик, В. Е. Колесников, К. Г. Франциянц
Ростовский государственный медицинский университет
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) встречается примерно у 1—2 человек из 1000 населения и нередко является частным проявлением синдромальной патологии соединительной ткани (Разумовский А.Ю., Павлов А.А., Алхасов А.Б. и др., 2006; Kelly R. Jr., Lawson M. L., Paidas C. N., Hruban R.H., 2005). Необходимость хирургической коррекции деформации очевидна. Традиционно показанием к хирургической коррекции деформации в последнее время большинство хирургов считают жалобы косметические и психологические (Шамик В.Б., 2003; Губа А. Д., 2007; Horch R.E., Stoelben E., Carbon R. et al., 2006). Однако, функциональные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность которых напрямую связана со степенью деформации, также следует учитывать (Шамик В.Б., 2003; Rowland T., Moriarty K., Banever G., 2005; Hebra A., Jacobs J.P., Feliz A. et al., 2006; Huang P.M., Wu E.T., Tseng Y.T. et al., 2006). Применяемые методы хирургической коррекции не всегда достигают положительного результата именно в косметическом плане. Особенно это касается тяжелых деформаций грудной клетки у взрослых больных. Количество неблагоприятных результатов колеблется в пределах 3,7–41,7 % (Molik K.A., Engum S.A., Rescorla F. et al., 2001; Kim do H., Hwang J. J., Lee M. K. et al., 2005). Кроме того, у 4,1—19,6 % больных определяются осложнения различной степени тяжести (Dzielicki J., Korlacki W., Janicka I., Dzielicka E., 2006).
Целью нашего исследования явилась разработка нового этиопатогенетически обоснованного способа реконструктивной торакопластики у больных с законченным ростом при тяжелых формах ВДГК.
В клинике детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета под наблюдением находилось 294 пациента с воронкообразной деформацией грудной клетки. Из них у 62 пациентов 15—17 лет на основании проведенного теста Риссера отмечали законченный рост. Кроме того, нами наблюдались 58 человек с ВДГК в возрасте от 18 до 58 лет. Для диагностики ВДГК мы использовали «Стандарт медицинской помощи больным с впалой и килевидной грудью», утвержденный приказом № 407 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.05.2006 года и дополнительные методы исследования, необходимые, с нашей точки зрения, для уточнения диагноза и выбора метода лечения: клинический осмотр больных; фотографирование грудной клетки; торакометрия с использованием «Устройства для определения врожденных деформаций грудной клетки» (патент РФ № 2175522) и вычислением индексов деформации грудной клетки: показатель уплощения грудной клетки (ПУГК), грудной индекс (ГИ), определение площади входа во впадину и объема «воронки», коэффициент деформации грудной клетки (Кдеф.) и др. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и МРТ выполнена у 48 больных.
На основании проведенных нами исследований к тяжелым формам ВДГК следует отнести больных с: 1) деформациями грудной клетки II степени диффузного типа асимметричного вида с седловидной или винтообразной грудиной; 2) ВДГК третьей степени локального типа асимметричного вида с седловидной или винтообразной грудиной; 3) деформациями грудной клетки III степени диффузного типа независимо от вида и формы грудины; 4) синдромальными формами ВДГК. Данным критериям соответствовали 76 больных. Пациентам с тяжелой впалой грудью выполнение реконструктивных торакопластик абсолютно показано на основании медицинских антропометрических и функциональных признаков. Возможность проведения операции зависит также от наличия сопутствующей патологии, стадии заболевания и желания самого пациента. Возрастной фактор при определении показаний к лечению ВДГК не является решающим.
В выборе способа торакопластики мы придерживаемся так называемого «золотого стандарта» — открытой мобилизации ГРК с последующей его стабилизацией. Реконструктивные торакопластики выполнены у 64 больных с тяжелой ВДГК. Больные разделены на 2 группы: 1) пациенты с тяжелыми формами ВДГК, оперированные в нашей клинике «Способом лечения воронкообразной деформации грудной клетки» (патент РФ № 2145814) (30 человек); 2) больные, оперированные модифицированным «Способом хирургического лечения тяжелых форм воронкообразной деформации грудной клетки» (патент РФ № 2326614) (34 человека).
Модифицированный способ осуществляется следующим образом: наряду с сегментарной резекцией хрящей деформированных ребер по наружному краю ВДГК, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии для устранения диастаза между пересеченными концами ребер выполняется дополнительная клиновидная резекция деформированных ребер с 2-х сторон по передней подмышечной линии с основанием клина, обращенным в краниальном направлении, а при асимметричных деформациях — и в переднем на стороне большего западения передней грудной стенки. После этого ГРК выводится в положение коррекции и без напряжения фиксируется к титановой конструкции, состоящей из 3—4 поперечных и 2 продольных пластин с перфорационными отверстиями, через которые проводится их дополнительная фиксация к ребрам.
Задачи, поставленные нами перед разработкой способа лечения, нами достигнуты: миграция пластин уменьшилась почти в 5 раз потеря коррекции на 5—10 % снизилась на 34 % и отмечена нами только у больных с синдромальными формами ВДГК; эстетичность послеоперационного рубца улучшилась в 2,5 раза.
Таким образом, предложенный способ лечения является патогномоничный в отношении торакопластик при тяжелых формах ВДГК, имеет отличный косметический результат и отсутствие потери коррекции и миграции пластин в отдаленном послеоперационном периоде.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КАРТА УЧАСТНИКА
Шамик Виктор Борисович, профессор кафедры детской хирургии РостГМУ, д.м.н.
Т.р. (863) 2970682
Т.м. 8-918-5577736
Эл.почта:prof.shamik@pochta.ru
Я ХОЧУ ВЫСТУПИТЬ С СООБЩЕНИЕМ
Тема сообщения: Особенности реконструктивных операций при тяжелый воронкообразных деформация грудной клетки у больных с законченным ростом.