Тактика хирургического лечения с использованием сетчатых протезов у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами
Хитарьян А.Г., Карукес Р.В
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», хирургическое отделение № 1.
Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами путем разработки тактических подходов к протезированию брюшной стенки.
Материалы и методы: в исследование было включено 192 больных, перенесших герниопластику с использованием полипропиленового протеза. Причем у 45 пациентов грыжи носили рецидивный характер. У 14 пациентов на момент операции имелась клиника ущемления содержимого грыжевого мешка. Площадь грыжевых ворот колебалась от 180 до 380 см2. Величина грыж определялась по размерам грыжевых ворот (классификация Федорова В.Д. с соавторами, 1995 г.). В свою очередь площадь эксплантата колебалась от 225 см2 до 900 см2.
У 142 больных (74%) выявлено наличие сопутствующих соматических заболеваний: сахарный диабет, алиментарное ожирение 2-4 ст., гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и т.д. Интерес представляет большое количество симультанных операций (холецистэктомия, фенестрация кист печени, атипичная резекция печени, надвлагалищная ампутация матки, дистальная субтотальная резекция желудка по Ру, гемиколэктомия справа, гемиколэктомия слева, дермолипорезекция) которые были выполнены 34 пациентам, что составляет 17,7 %. 115 человек прооперировано по методике «sublay», при этом эксплантат укладывался предбрюшинно или ретроректально, а у 77 человек – по методике «On lay», здесь эксплантат укладывался над апоневрозом.
При выполнении операций с использованием эксплантатов, мы руководствуемся следующими принципами: применение современных способов диссекции, что позволяет минимизировать кровопотерю и обеспечить работу в условиях «сухого поля». Мобилизация кожных лоскутов до неизмененного апоневроза с оценкой их жизнеспособности; аккуратное и экономное иссечение грыжевого мешка, ткани которого могут использоваться для изоляции органов брюшной полости при наличии натяжения апоневротических листков при закрытии брюшной полости. При недостатке тканей для закрытия брюшной полости возможно использование для отграничения протеза пряди большого сальника; главным принципом является установка эксплантата без натяжения, что позволяет предупреждать кардио-респираторные расстройства в послеоперационном периоде. Предпочтение отдается подапоневротическому расположению сетки; особым случаем являются грыжи пояснично-подвздошной области, при которых в связи с выраженными нейродистрофическими процессами в области грыжевых ворот требуется сшивание протеза, заходя за края грыжевых ворот на 6–7 см, особенно во внеапоневротической зоне; для ускорения приживления сетки и уменьшения выраженности экссудации необходимо тщательное подшивание подкожно-жирового слоя к открытым участкам сетчатого протеза. Обязательным моментом является дренирование парапротезного пространства ПХВ-трубкой с использованием активной вакуум-аспирации в течение 3-х суток.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде: нагноение п/операционной раны – 1 случай (2,9 %), серома – 2 случая (5,8 %). Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у больного с тяжелой формой сахарного диабета, и было обусловлено трудно поддающейся коррекции гипергликемией и, как следствие, сниженной реактивностью. Отдаленные результаты прослежены у 78 пациентов в сроки от 3 до 18 месяцев. Рецидив грыжи отмечен в 2-х случаях (5,8 %), на этапе освоения методики, причиной рецидива явился недостаточный охват эксплантатом протезируемых грыжевых ворот.
Таким образом, строгое выполнение вышеописанных принципов позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж. Выполнение симультанных операций не ухудшает результаты хирургического лечения грыж у данной категории пациентов.