Свободные реваскуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты в лечении больных с ложными суставами длинных трубчатых костей.
Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е.И., Филиппов В.В., Леонов С.А., Елдзаров П.Е., Назоев К.В., Теплюк П.А. ГУ РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского РАМН г. Москва
Реконструкция ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободного реваскуляризируемого или ротируемого на сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата выполнена 43 больному. Из них у 7 выявлен объемный дефект одной из стенок костных фрагментов. Преимущественно ложные суставы располагались в метадиафизарной и диафизарной зонах (38), и лишь у 5 больных (последствия внутрисуставных переломов дистального отдела плеча) выявлены ложные суставы эпиметафизарной зоны.
Среди больных преобладали мужчины (32). Возраст больных составил от 19 до 63 лет. Все больные были нетрудоспособны, а 36 из них имели вторую и третью группу инвалидности. По поводу несращения и ложного сустава все больные перенесли от 1 до 9 (в среднем 3-4) безуспешных оперативных вмешательств с длительностью лечения до 11 (в среднем около 4) лет. 14 больным при первичном обращении после травмы выполнены операции на поврежденных магистральных сосудах и нервных стволах.
В условиях стабильного остеосинтеза применяли надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты в виде свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке для поддержки остеогенеза тканей ложного сустава. Сращение по линии ложного сустава наблюдали в сроки, близкие к срокам сращения закрытых неосложненных переломов оперированного сегмента конечности. В среднем сроки сращения ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации превысили сроки сращения переломов той же локализации почти в 1,1 раза. Сращение ложных суставов с дефектом боковой стенки определяли позднее сроков сращения закрытых неосложненных переломов той же локализации чуть более чем в 1,2 раза. Средние сроки сращения ложных суставов эпиметафизарной локализации были меньше ожидаемых, и по отношению к срокам сращения переломов составили почти 0,9 раза.
Динамическое наблюдение за группой больных после реконструкции ложного сустава с применением свободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата выявило некоторые закономерности течения остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава. Через 2-3 недели после операции по рентгенограммам определяли «размытость» костных поверхностей в области контакта надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата с реципиентным ложем. Отчётливые рентгенологические признаки начала сращения надкостнично-кортикальной части свободного реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата с реципиентным ложем определяли через 5-7 недель. У больных с ложными суставами бедренной кости диафизарной локализации и у трети больных с ложными суставами большеберцовой кости диафизарной локализации ренгенологические признаки сращения выявляли раньше со стороны свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.
В предоперационном и послеоперационном периоде проведено исследование гемодинамических показателей по лучевой артерии у 8 больных с ложными суставами диафизов бедренной, большеберцовой и плечевой кости. Объемная скорость кровотока до операции в среднем составляла 30,2 мл/мин. Через 5-7 дней после операции объемная скорость кровотока в среднем составляла 9,4 мл/мин. Через 3-4 недели после операции объемная скорость возросла в среднем до 12,5 мл/мин, а через 1,5-2 месяца после операции до 16 мл/мин. Рентгенологическому определению признаков консолидации соответствовало или несколько опережало снижение объемной скорости кровотока в среднем до 14,7 мл/мин с последующим снижением до 11,9 мл/мин и тенденцией к стабилизации в течение 7 месячного периода после сращения ложного сустава.
Последующие динамические наблюдения показали, что формирование костно-мозгового канала по данным рентгенографии наступают в течение 1-2 лет. При этом гипернакопление радиоизотопного фармпрепарата в сросшейся кости и костях соседних сегментов конечности наблюдали до 5 лет после операции. Это свидетельствует о продолжении перестроечных процессов не только в костных фрагментах пораженного сегмента, но и в конечности в целом.
Известными свойствами микрохирургических комплексов тканей является хорошее осевое кровоснабжение и наличие жизнеспособных собственных клеток костной ткани. Результат реализации этих свойств в благоприятных условиях может привести к поддержке остеогенеза тканей ложного сустава, а сам свободный реваскуляризируемый или ротируемый на сосудситой ножке аутотрансплантат можно рассматривать как дополнительный источник остеогенеза.
В основе эффективности метода лежит известная универсальная реакция тканей на повреждение – асептическое воспаление, следствием которого становится клеточная пролиферация и ее неизбежный компонент — неоваскуляризация с формированием объединенного сосудистого русла между контактирующими тканями, что так же зависит от величины объемного кровотока в аутотрансплантате и степени ишемии костной ткани реципиентной области. Высокая концентрация метаболитов в одной из тканевых зон стимулирует неоваскуляризацию с формированием обширной объединенной сосудистой сети.
Комплексная оценка рентгенологической картины и динамики изменений гемодинамических показателей по артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата, расположенного в зоне ложного сустава, скорее всего, отражала течение остеорепаративных процессов в зоне ложного сустава.