Целесообразность изменения хирургического алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута

Попов О. С., Попова О. В., Сорокина В. О.
МБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Стерлитамак, Россия

Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по восстановлению груди. Несмотря на большой выбор самых современных синтетических имплантатов, общепризнано, что наилучших результатов при реконструкции удаленной молочной железы возможно добиться при использовании собственных тканей пациентки, в основном в результате ТРАМ-пластики.

При заборе ТРАМ-лоскута на одной, а тем более на двух мышечных ножках, кровопотеря в ходе операции может составить до 1100-1300 мл и более. Объем кровопотери увеличивается к тому же, за счет одновременной мастэктомии.

Наше предложение по уменьшению кровопотери при использовании ТРАМ-лоскута заключается в изменении последовательности этапов по его забору. Традиционно последовательность «поднятия» ТРАМ-лоскута начинается с вырезания пупка и заканчивается пересечением каудальной части прямых мышц или мышцы. Мы предлагаем начинать с нижнего разреза, одновременно пересекая прямые мышцы с нижними эпигастральными сосудами. Этим достигается в значительной мере обескровливание тканей передней брюшной стенки с соответствующим снижением кровопотери в результате операционной травмы.

Обоснованием для данного предложения служит особенность кровоснабжения передней брюшной стенки, которая заключается в том, что она имеет вертикальный тип. Вертикальность обеспечена сосудами-перфорантами идущими из глубины вертикально к тканям и заканчивающимися в коже, которые являются продолжением эпигастральных сосудов.

Материалы и методы.

Абдоминальную часть операции по забору ТРАМ-лоскута мы предлагаем начинать с нижнего поперечного разреза на 2-3 см каудальнее лона. Послойно, острым путем с использованием электроножа рассекается кожа, подкожная клетчатка, передние листки влагалища прямых мышц. Выделяются нижние эпигастральные сосудистые пучки и тщательно лигируются. Их месторасположение «как правило» стабильное – за мышечным массивом, на задней стенке влагалища прямой мышцы ближе к её наружному краю. После этого на зажимах, с прошиванием пересекаются прямые мышцы. Если лоскут «поднимается» на одной мышце, то сосудистый пучок на второй только лигируется викрилом №3, целостность её и переднего листка влагалища восстанавливаются.

Дальнейший ход операции по забору ТРАМ-лоскута носил стандартный характер: выделялся пупок, производился верхний поперечный разрез, мобилизовывался с созданием сообщения с раной на грудной стенке верхний кожно-жировой лоскут, выделялись одна или обе прямые мышцы из своих «футляров», мобилизовывался и «поднимался» поперечный абдоминальный кожно-жировой лоскут на мышце. Предложенную последовательность забора ТРАМ-лоскута мы использовали у 18 пациентов. Во всех случаях использовались поперечные лоскуты. В 10 случаях использованы 2 прямые мышцы, 8 лоскутов забраны на одной мышечной ножке. Для оценки кровопотери и других результатов лечения нами использовалась группа «сравнения», в которой ТРАМ-лоскут забирался по общепринятой методике.

Объем кровопотери в группах сравнивался по показаниям гемоглобина, гематокрита, количественным потребностям в восполнении во время и после операции ОЦК растворами кристаллоидов, плазмой, эритроцитарной массой, по степени насыщения тканей брюшной стенки кислородом в различные периоды лечения.

Результаты

Динамика снижения гемоперфузии тканей брюшной стенки после абдоминальной сосудистой диссекции изучены с помощью транскутанного оксимонитора «Novometrix», США.

Результаты исследования выглядят следующим образом: Показатели Ptc О2 в mm Hg (усредненные)

До операции	После интубации пациента	После диссекции	Через 24 часа после операции	Через 8 недель после операции
50±2,4	64,4±1,5	35±1,2	27,3±1,7	47,1±1,4

Полученные данные свидетельствуют о снижении насыщения тканей брюшной стенки кислородом, а значит и о снижении кровотока после привентивной диссекции в среднем на 30 % от исходного.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что провентивная диссекция нижних эпигастральных сосудов позволила уменьшить использование у пациентов плазмы на 60 %, а эритроцитарной массы в 4,5 раза в ходе лечения.

Заслуживает внимания и тот факт, что благодаря развитым компенсаторным механизмам кровоснабжение тканей брюшной стенки уже через 7-8 недель почти достигает дооперационных показателей, о чем свидетельствуют показатели уровня насыщения тканей кислородом.

Заключение.

Изменение хирургического алгоритма при заборе ТРАМ-лоскута путем привентивной селективной диссекции сосудов брюшной стенки достоверно снижает гемоперфузию тканей передней брюшной стенки, тем самым способствует значительному снижению кровопотери при заборе ТРАМ-лоскута (25-30%) и имеет хорошие перспективы для улучшения клинических и эстетических результатов хирургических вмешательств в данной области.